تاثير اجراي دستورالعملهاي پرستاري مبتني بر شواهد بر كيفيت استانداردهاي مراقبت پرستاري در بيماران آنژين صدري

Transcript

1 Iranian Journal of Critical Care Nursing Vol 8, No 1, Spring 2015 Pages: 1-6 مجله پرستاری مراقبت ویژه صفحات: تاثير اجراي دستورالعملهاي پرستاري مبتني بر شواهد بر كيفيت استانداردهاي مراقبت پرستاري در بيماران آنژين صدري چكيده 4 3 2* 1 انسيه يوسف زاده رويا اكبرزاده سيد محمد خادم الحسيني رحيم اكرمي. 1 دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار سبزوار ایران *2. دپارتمان اتاق عمل و بیهوشی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار سبزوار ایران 3. دانشکده پرستاری دانشگاه علوم پزشکی بقیه اهلل )عج( تهران ایران 4. دپارتمان پزشکی اجتماعی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار سبزوار ایران اهداف: دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد ابزارهای مهمی در افزایش کیفیت کار بالینی پرستاران هستند. مهمترین فاکتور در بهبود کیفیت خدمات مراقبت اندازهگیری کیفیت است و ارزشمندترین اندازهگیری کیفیت ارزشیابی فعالیتهای پرستاران در ارایه مراقبت به بیماران است. هدف از این مطالعه تعیین تاثیر اجرای دستورالعملهای مبتنی بر شواهد بر کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری در بیماران مبتال به آنژین صدری بود. روشها: این مطالعه کارآزمایی بالینی از نوع قبل و بعد در بیمارستان خاتم االنبیا شهر گنبد روی 66 بیمار در سال انجام شد. قبل و بعد از اجرای برنامه آموزش دستورالعملها میزان کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری با پرسشنامه استاندارد انا اندازهگیری شد و دادهها توسط نرمافزار آماری SPSS11 و استفاده از آمارههای توصیفی میانگین و انحراف معیار و آمارههای استنباطی آزمونهای تی مستقل و کای اسکوئر مورد بررسی قرار گرفت. يافتهها: میانگین و انحراف معیار نمرات ثبت مراحل فرایند پرستاری قبل از مداخله به این ترتیب بود: مرحله تشخیص )0/11( 0/14 مراقبت )0/10( 0/63 اجرا )0/23( 11/76 و ارزشیابی )0/18( 2/76. در حالی که نتایج بعد از مداخله میانگین نمرات را در مرحله تشخیص )0/14( 3/2 مراقبت )0/16( 3/72 اجرا )0/22( 17/36 و ارزشیابی )0/23( 7/6 نشان داد که با 0/001<p تاثیر معنیداری نشان داد. نتيجهگيري: از آن جا که اجرای دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری بیماران را افزایش می- دهد. از این رو الزم است مسوولین و مدیران آموزشی بیمارستانها راهکارهای الزم برای اجرای این امر مهم را تدوین و به اجرا گذارند. كليدواژهها: آنژین صدری استانداردهای مراقبت پرستاری و دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد مقدمه پرستاران بزرگترین بخش نیروی کار بهداشت و درمان را تشکیل میدهند که مراقبت محور عملکرد حرفهای آنان است و کیفیت مراقبت نیز اغلب به عنوان قلب ارایه خدمات بهداشتی درمانی است ]1[. کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی میزان دستیابی به مطلوبترین برایند سالمتی است به گونهای که خدمات ارایه شده اثر بخش کارا و به صرفه باشد ]2[. لی )Lee( معتقد است اولین و مهمترین فاکتور در بهبود کیفیت خدمات مراقبت اندازه- گیری کیفیت است و ارزشمندترین اندازهگیری کیفیت ارزشیابی فعالیتهای پرستاران در ارایه مراقبت پرستاری به بیماران ذکر شده است ]3[. به همین علت ارایه مراقبتها و خدمات با کیفیت مناسب به عنوان یك اولویت در نظام خدمات درمانی به ویژه در زمینه خدمات پرستاری مطرح شده است ]4[. امروزه در دنیا کیفیت خدمات پرستاری با چالشهای فراوان روبرو است ]4[. مطاله انجام شده در بیمارستان های نیویورک نشان داد از هر 27 بیمار یك نفر از خدمات ارایه شده صدمه میبیند که 13/6 درصد این موارد به مرگ منجر میشود. این در حالی است که اغلب بیماران به علت افزایش سطح آگاهی در زمینه بهداشتی خواستار خدمات با کیفیت و مطلوب هستند ]7[. مروری بر هزینههای ناشی از طوالنی شدن مدت اقامت بیماران در بیمارستان که بطور معمول از تبعات ارایه خدمات پرستاری * نویسنده مسؤول: رؤیا اکبرزاده تمامی درخواستها باید به نشانی roakbarzadeh53@gmail.com ارسال شوند.

2 عروقی نیاز است که مراکز ارایه دهنده خدمات بهداشتی درمانی در زمینه ارایه خدمات با کیفیت بهتر به این بیماران تالش کنند. تحقیقات اخیر نشان داده است که ارتقا کیفیت مراقبت می تواند مرگ و میر ناشی از بیماری- های قلبی را کاهش دهد ]17[. گیلبر و همکاران در سال 2007 اجرای بالینی دستورالعملها را برای بیماران آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد مفید دانستند و بیان کردند که دستورالعملهای که مبتنی برشواهد باشد هم برای زمان بستری بیماران مفید است و هم برای زمان پس از ترخیص و پیروی از این دستورالعملها توسط متخصصان قلب و اورژانس سبب ارایه مراقبت بهتر برای بیماران قلبی شده و نتایج بهتری را در پی خواهد داشت. مراقبت پرستاری از بیماران با آنژین صدری در بخش ویژه بسیار حیاتی است و میتوان با مدیریت صحیح و اجرای دستورالعملهای مبتنی بر شواهد بستری شدن مجدد بیماران را کاهش داد از طرفی پرستاران نقش مهمی در پایش حمایت بررسی و آموزش بیماران ایفا میکنند ]16[. از آنجایی که در کشور ما پرسنل درمان با دستورالعملهای مبتنی بر شواهد آشنایی نداشته از نتایج حاصل از تحقیق استفاده نمیکنند از تاثیر اجرای دستورالعملها آگاهی ندارند و مطالعات کافی درباره تصمیم گیری مبتنی بر شواهد صورت نگرفته است از این رو هدف از نگارش این طرح تحقیقاتی "تعیین تاثیر اجرای دستورالعملهای مبتنی بر شواهد بر کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری در بیماران آنژین صدری" بود. 2 انسیه یوسفزاده و همکاران با کیفیت نامطلوب است و تحلیل این هزینهها نشان می- دهد که بهبود سیستم ارایه مراقبتهای پرستاری تالشی مقرون به صرفه است ]6[. مراقبت مبتنی بر شواهد به عنوان راهی برای ارتقای استانداردهای مراقبت و اعتالی خدمات سالمت مورد تاکید سیاستگذاران نظام سالمت بوده است ]6[. تعریف پذیرفته شده از پرستاری مبتنی بر شواهد" به کارگیری بهترین شواهد پژوهشی با تخصیص مهارتهای بالینی و در نظر گرفتن نیازها و وضعیت بیمار" است. پژوهشگران طی یك مطالعهی تحقیقی با بررسی دیدگاه و نیازهای پرستاران درباره ی عملکرد مبتنی بر شواهد گزارش دادهاند که به عقیدهی پرستاران انجام اعمال بالینی بر اساس شواهد تحقیقی منجر به افزایش کیفیت مراقبت می شود ]8[ استفاده از حجم زیاد نتایج تحقیق برای کادر درمانی مشکل است ]1[. یکی از ابزارهای تسهیل عملکرد مبتنی بر شواهد استفاده از دستورالعملهای مبتنی بر شواهد است ]10[. دستورالعملهای عملکردی بالینی به طور سیستماتیك در حال توسعه هستند تا به تصمیمگیری بالینی در مورد مراقبتهای بهداشتی مناسب برای شرایط بالینی خاص کمك کنند. دستورالعملها برای کاهش تغییرات نامناسب در عملکرد به کار می روند و مراقبت بهداشتی مبتنی بر شواهد و با کیفیت باال را بوجود میآورند ]11[ و باعث صرفهجویی در وقت و هزینه میشوند ]1[. بهتر ن دلیل کاربرد این دستورالعملها در مراکز درمانی ارتقای کیفیت خدمات کاهش هزینه ها باالبردن سطح سالمت جامعه و هم سطح نمودن استانداردهای ملی با استانداردهای بین المللی است ]12[. در ایران بیماری عروق کرونر عامل اصلی مرگ و میر ناتوانی و معلولیت با هزینه درمانی باال است. هر چند آمار مشخصی در زمینه شیوع بیماری عروق کرونر در ایران وجود ندارد ولی مرگ و میر ناشی از بیماری عروق کرونر طبق مطالعات انجام شده در ایران در سالهای اخیر حدود 47 درصد- 20 افزایش داشته است ]13[ و 0/46 درصد مرگ و میرها را به خود اختصاص داده است ]14[. با توجه به میزان باالی عوارض ناتوانی و مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی روشها این پژوهش یك مطالعه نیمه تجربی با دو گروه )شاهد- آزمون( بود که در بیمارستان خاتم االنبیا شهر گنبد کاوس روی تمامی پرسنل بخش مراقبت ویژه در سال 1313 انجام شد. تعداد ده پرستار با روش نمونه گیری سرشماری وارد مطالعه شد. به این ترتیب که با مراجعه به بخش مراقبت ویژه قلب پرستارانی که معیارهای ورود به مطالعه از جمله رضایت و تمایل به همکاری در این تحقیق دارای مدرک تحصیلی ایسانس یا فوق لیسانس و شاغل بودن در بخش

3 مراقبت ویژه قلب را داشتند انتخاب شدند. معیارهای خروج از مطالعه شامل عدم تمایل و یا انصراف از همکاری پرستاران و عدم شرکت آنها در برنامه آموزشی توجیهی بود. قبل از شروع مطالعه مجوز انجام پژوهش از کمته تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی سبزوار اخذ شد. همچنین به پرستاران شرکت کننده در خصوص اهداف و روش مطالعه اختیاری بودن شرکت در مطالعه محرمانه بودن اطالعات و اینکه در صورت تمایل میتوانند در هر زمان از حضور در مطالعه صرف نظر کند آگاهیهای الزم داده شد. ابزار گردآوری دادهها شامل و بخش بود بخش اول پرسشنامه جمعیت شناختی پرستاران نظیر سن جنس سطح تحصیالت شیفت کاری و... و بخش دوم چك لیست استانداردهای مراقبت پرستاری زمانی و همکاران )1311( برگرفته از استانداردهای مراقبت پرستاری آنا که شامل چهار استاندارد استاندارد اول تشخیص پرستاری )چهار آیتم( استاندارد دومطرح مراقبت )شش آیتم( استاندارد سوم اجرا )16 آیتم( و استاندارد چهارم ارزشیابی )نه آیتم( بود. روایی محتوای ابزار استانداردهای مراقبت پرستاری با نظر خواهی از ده نفر از صاحب نظران بررسی شده است. و روایی محتوای کمی ابزار با تعیین نسبت روایی محتوا CVR و محاسبه شاخص روایی محتوا CVI سنجیده شده است. بر اساس جدول الوشه از انجا که تعداد صاحبنظران ده نفر بودند حداقل نمره شاخص نسبت روایی محتوا قابل قبول 62 درصد بود. نمره شاخص روایی محتوی هر آیتم باالتر از 61 درصد بود لذا مناسب شناخته شده است. در ابتدا کیفیت استانداردهای مراقبتی معمول و رایج پرستاران بخش مراقبت ویژه قلب توسط چك لیست استانداردهای مراقبت پرستاری مورد سنجش قرار گرفت و سپس هشت دستورالعمل پرستاری مبتنی بر شواهد در مورد بیماران آنژین صدری که توسط نظامزاده و همکاران در سال 1310 و بر اساس آخرین اطالعات روز دنیا بصورت استاندارد تهیه شده بود و نحوه بکارگیری و ثبت دستورالعملها که مطابق با مراحل فرایند پرستاری بود توسط استاد مشاور طرح در یك کارگاه چهار ساعته به تاثیر اجرای دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد بر کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری... 3 پرسنل آموزش داده و بر اهمیت اجرای این دستورالعملها تاکید شد. محتوای آموزش شامل توضیح و تعریف دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد توضیح و تعریف مراحل فرایند پرستاری و نحوه چارت آن توضیح انواع برگه های ثبت مراحل فرایند پرستاری برگ مراقبت پرستاری و برگه ترخیص بود.برای رفع اشکاالت احتمالی در پبت فرم ها مجددا دو هفته بعد یك جلسه برای رفع اشکاالت برگزار شد. محقق با حضور مداوم ثبتها را کنترل کردده و به کمك اعضای تیم تحقیق اصالحات انجام شده و به پرستاران بازخورد داده می شد. دو ماه پس از آموزش و اجرای دستورالعملها دوباره کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاران مورد ارزشیابی قرار گرفت و نتایج قبل و بعد ار مداخله مقایسه شد.دادهها توسط نرم افزار آماری SPSS11 و استفاده از آمارههای توصیفی میانگین انحراف معیارو آمارهای استنباطی تی زوجی تی مستقل و کای اسکوئر مورد بررسی قرار گرفت. يافتهها مشخصات دموگرافیك پرستاران مطالعه شده نشان داد میانگین سنی پرستاران مورد مطالعه 37/6±4/3 بود 4 نفر 40 درصد مرد و 6 نفر 60 درصد زن بودند 2 نفر 20 درصد مجرد و 8 نفر 80 درصد متاهل بودند تمام افراد مورد مطالعه دارای مدرک تحصیلی کارشناسی بودند 7 نفر 70 درصد استخدام رسمی 3 نفر 30 درصد پیمانی و 2 نفر 20 درصد قراردادی بودند 2 نفر در شیفت صبح مشغول به کار بودند 1 نفر 10 درصد شیفت شب 6 نفر صبح عصر شب و 1 نفر 10 درصد در شیفت صبح و عصر مشغول به کار بودند از نظر سابقه کار پرستاری بیشترین فراوانی تا سال بود و تنها یك نفر قبل از مطالعه در کارگاه فرایند پرستاری شرکت کرده بودند )جدول 1(. میانگین نمرات کیفیت ثبت مراحل فرایند پرستاری قبل از مداخله در مرحله تشخیص با )1/2( 4/17 درصد مرحله مراقبت با )0/1( 6/63 درصد و مرحله اجرا با )1/4( 21/78 درصد مرحله ارزشیابی )1/1( 11/78 بود و بعد از مداخله مرحله تشخیص با )0/1( 6/2 درصد مرحله مراقبت با دوره 8 شماره 1 بهار 1314

4 4 انسیه یوسفزاده و همکاران )1/11( 1/7 درصد مرحله اجرا ( 1/38( 33/36 و مرحله ارزشیابی )1/46( 14/61 بود. میانگین نمره تمامی مراحل فرایند پرستاری در گروه مداخله نسبت به گروه شاهد باالتر بود )جدول 2(. بحث نتایج مطالعه ما نشان داد آموزش و اجرای دستورالعمل- های مراقبت مبتنی بر شواهد بر اساس فرایند پرستاری موجب افزایش کیفیت استانداردهای پرستاری در تمامی مراحل فراین پرستاری )تشخیص برنامهریزی اجرا و ارزشیابی( میشود. امروزه سالمت بیماران یکی از مهم- ترین دغدغههای نظام سالمت است. شناساییی و بکارگیری مراقبتهای مبتنی بر شواهد به عنوان چهارچوبی برای توسعه و بهبود عملکرد بالینیست که می تواند نقش موثری در کاهش عوارض و مشکالت بیماران داشته باشد [ 16[. صالحی و همکاران در سال 1312 تاثیر آموزش و اجرای دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد بر کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بررسی کردند که نتایج این مطالعه با مطالعه حاضر هم راستا است ]18[. مطالعه سید رسولی و همکاران در سال 1381 نشان داد کاربرد اصول مراقبت پرستاری مبتنی بر شواهد در بی اختیاری زنان سالمند موثر است ]11[. همچنین مطالعه بهنام وشانی و همکاران در سال 1310 نشان داد اعمال راهنمای بالینی مراقبت مبتنی بر شواهد همراه با یخ درمانی باعث کاهش بروز و شدت التهاب مخاط دهان میشود ]20[. در مطالعه مادرشاهیان و همکاران )1381( آموزش بالینی به روش مبتنی بر شواهد به دانشجویان پرستاری کیفیت مراقبت از بیماران و رضایت آنان را افزایش داد ]21[. این یافتهها نتایج مطالعه حاضر را تایید میکند. یافتهه یا مطالعه ما با یافتهه یا مطالعه کانسیدین (Concidin( همخوانی دارد. کانسیدین در سال 2010 نشان داد به کار گیری دستورالعمله یا مبتنی بر شواهد کیفیت مراقبت پرستاری از بیماران مبتال به سکته مغزی حاد و پیش آگهی آنان را بهبود میبخشد ] 22 [.در همین راستا مطالعه درو (Drew) و همکاران در سال 2004 نشان داد که دستورالعملهایی که از بهترین شواهد موجود برای تهیه آنها استفاده شده است میتواند مراقبت پرستاری را در بیماران به درستی هدایت کند ]23[. در سال 2001 سیلوا با مطالعهای نشان داد که اجرای فرایند پرستاری و انجام استانداردها تاثیر مثبتی بر کاهش میزان عفونت بعد از عمل جراحی دارد ]24[. درمطالعه ماری )2001( دیدگاه پرستاران در مورد اجرای برنامه مراقبت پرستاری دیدگاه مثبتی بود و فواید آن را مراقبت همه جانبه افزایش زمان تماس با بیمار و ارتباط بهتر با بیماران و همکاران ذکر کردند ]27[. آتشزاده و همکاران )1311( در زمینه عوامل موثر بر اجرای فرایند پرستاری بیان کردند آگاهی پرستاران باورها و نگرش و همچنین مهارت آنان در سطح فردی و کنترل و نظارت مدیران وجود نیروی انسانی کافی تشویق و تنبیه مناسب و شایسته مهیا بودن ابزار و شرایط مناسب و مشارکت گروهی کارکنان در سطح مدیریتی در اجرای فرایند پرستاری همچون حلقههایی هستند که چگونگی اجرای آن را تحت تاثیر قرار میدهند ]26[. ثبت مراقبت- ه یا پرستاری بیانگر انجام مراقبت و کیفیت آن است. در همین زمینه مطالعه جاسمی و همکاران )1381( کیفیت ثبت مستندات پرستاری را در بخشهای داخلی- جراحی متوسط نشان داد و اکثر گزارشات بر اساس فرایند پرستاری نبوده است ]26[. سوزان (Susan( و همکاران در زمینه اهمیت ثبت گزارشات در پرونده بیماران نشان دادند که بعد از یك مداخله آموزشی میزان ثبت اولین بررسی سطح درد در بخش اورژانس و ثبت بررسی سطح درد بعد از تجویز ضد درد افزایش یافت ]28[. که این خود کیفیت عملکرد کارکنان مراقبت سالمتی را در کنترل درد افزایش میدهد. از نظر قانونی اگر کاری را که پرستاران انجام می دهند ثبت نکنند آن کار انجام نشده تلقی میشود. اگر ثبت صحیحی از اقدامات پرستاری انجام شده وجود نداشته باشد بسیاری از مسائل مهم مربوط به بیمار و پیگیریهای الزم از قلم خواهد افتاد و بر روند بهبود بیمار تاثیر خواهد گذاشت. در صورت ثبت سیستماتیك و منظم اقدامات

5 پرستاری در همه زمانها قابل ارزشیابی است و پرستاران به این باور خواهند رسید که حداقل با مراجعه به پروندهها امکان نظارت دائم بر تالش آنها وجود دارد بدین ترتیب پرستاران به انجام اقدامات پرستاری صحیح تر و مداومتر و ثبت آنها تشویق میشوند و در پایان میتوان انتظار داشت که کیفیت مراقبتهای پرستاری ارتقا یابد ]21[. بنابراین امروزه با پیشرفت روز افزون علوم پزشکی آموزشهای دوران تحصیل و اخذ مدرک تحصیلی دیگر نمیتواند مجوزی برای ارایه خدمات بالینی در تمام عمر باشد. دانش پزشکی بطور دائم در حال تحول است. به همین دلیل شاغالن در عرصه خدمات بهداشتی درمانی باید در طول دوران خدمت خود بطور مرتب با پیشرفتهای جدید پزشکی در تماس بوده و علم و دانش خود را به روز کرده و دانش مبتنی بر شواهد داشته باشند. استفاده از پرستاری مبتنی بر شواهد به دلیل وجود شواهد جدید علمی از رده خارج شدن اطالعات و روشها با گذشت زمان و بهبود آموزش و به روز کردن اقدامات ضروری است. از این رو یادگیری این روش و استفاده از آن در محیطهای بالینی حائز اهمیت است. چرا که پرستاران هر روز به اطالعات معتبری در زمینه تشخیص درمان پیش آگهی پیشگیری بررسی و شناخت برنامه- ریزی اجرا و ارزشیابی نیازمندند. استفاده بهینه از نتایج تحقیق در پرستاری و تاکید بر پرستاری مبتنی بر شواهد منجر به کسب هویت حرفهای و بهبود کیفیت مراقبت تاثیر اجرای دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد بر کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری... 7 پرستاری میشود ]30[. پرستاران نیز همچون سایر حرفه- های پزشکی با این واقعیت روبرو هستند که نیمه عمر کوتاه اطالعات علمی آنها مطالبی را که در دوران تحصیل و حتی پس از آن فرا گرفتهاند به سرعت کهنه و منسوخ میسازد ]31[. نتيجهگيري اجرای دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری بیماران را افزایش میدهد. لذا الزم است مسوولین و مدیران آموزشی بیمارستانها ضمن اطالع از اهمیت دستورالعملهای مبتنی بر شواهد به عنوان استانداردهای ارزشمند در ارایه خدمات راهکارهای الزم برای اجرای این امر مهم را تدوین و به اجرا گذارند. تشكر و قدرداني این مقاله از پایان نامه مصوب دانشگاه علوم پزشکی سبزوار در سال استخراج شده است. بدین وسیله از کلیه اساتید گرامی تشکر میشود. همچنین از ریاست مدیران و مترون بیمارستان حضرت خاتم االنبیا گنبد کاووس و به ویژه از سرپرستار و کلیه پرستاران شاغل در بخش مراقبت ویژه قلب که صمیمانه ما را در جمع آوری اطالعات و اجرای هر چه بهتر این طرح یاری نمودند سپاسگزاری میشود. References 1. Hasani Parkhideh, Khachian A. The evidence based on nursing: nurses bedside view. Scientific Research Journal College of Nursing & Midwifery University of Medical Sciences and Health and Treatment Services Martyr Beheshti. 2010;20(71): Pazargadi M, Zaghari tafaroshi Mansura, Abed Saeedi Jila, quality of nursing care nurses from the viewpoint: a qualitative study, Research in medical research magazine College of medicine University of Medical Sciences and Health Services Shahid Beheshti Medical. 2007;11(2 ): Lee L, Hsu N. An Evaluation of the quality of nursing care in orthopedic units. Journal of Orthopedic Nursing. 2007;11: Ebrahimi H, Namdar H, Vahidi M. Quality of Nursing Care in Psychiatric Wards of University Hospitals in Northwest of Iran from the Perceptions of Nurses. Journal of Caring Sciences. 2012;1(2): [Persian] 5. Øvretveit J. Quality evaluation and indicator comparison in health care. The International journal of health planning and management. 2001;16(3): Mosavi R, Mosavi A, Froghi S, Zakati R, Mahdian nasab SA, Hosein Abasi N. and et al. Editors. Fundamental of Management in Nursing. Tehran. Ashora publisher [Persian] 7. Adib-hajbagheri M. Nurses Perception about the Evidence-Based Nursing: A Qualitative Study. Feiz Quarterly. 2006;11(2): دوره 8 شماره 1 بهار 1314

6 8. Adib-hajbagheri M. Factors Influencing Evidence- Based Nursing: A Qualitative Study. Iran Journal of Nursing. 2006;19(47): Koh SS, Manias E, Hutchinson AM, Donath S, Johnston L. Nurses' perceived barriers to the implementation of a fall prevention clinical practice guideline in Singapore hospitals. BMC health serv Res. 2008;18;8(105): Sharif Nia S.H. Theoretical Hazrat Roqayeh, explore Sayed Galilee, Tehran, sage publication. first published in Sackett DL. Straus SE. Richardson WS. Rosenberg W. Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill Livingston: Mohammadpoor A. Comparative standards of hospital hygiene standards of the International Joint Commission on Hospital Accreditation. Tehran: Iran Medical Science University [MSc Thesis]. p:2-3. [Persian] 13. Cardiovascular diseases (CVDs). Word Healh Organisation; 2013[Updated March 2013]. Available from: Cardiovascular diseases/. 14. Norozzadeh M, Heydari M, Falahi M, Faghihzadeh S,. Signs of risk factors in acute coronary syndrome patients admitted to hospitals in Tehran. Scientific Journal - Research Shahed. May (62): [Persian] 15. Mohammad Hassani M, Farahani R, Zohour A, Panahi Azar R,. Self-care ability based on Orem s theory in individuals with coronary artery disease. Iranian Journal of Critical Care Nursing. Summer 2010;3(2):87-91[Persian] 16. Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, Char DM, Drew BJ, Hollander JE, et al. Practical implementation of the guidelines for unstab angina/non st-segment elevation le myocardial infarction in the emergency department: A scientific statement from the American heart association council on clinical cardiology (subcommittee on acute cardiac care), council on cardiovascular nursing, and quality of care and outcomes research interdisciplinary working group, in collaboration with the society of chest pain centers. circulation May 24;111(20): Zamani Babgohari K, Mokhtari Nori J, Khademolhoseini SM, Ebadi A. Effect of evidencebased nursing guidelines implementation on satisfaction of the patients hospitalized in cardiac care unit. Journal of Critical Care Nursing. 7(1): Motahediyantabrizi E, NajafiMehri S, Samiei S, Einollahi B, Babaei G.Effect of programmed nursing care in prevention of hemodialysis complications. Critical Care Nurs. 2009;2(2): Salehi Zahra, Mokhtari Noori Jamila, the servant Alhusseini Seyed Mohammad, Ebadi Abbas, affected by training and implementation of Care 6 انسیه یوسفزاده و همکاران instructions based on the evidence on the quality of standards of care in the special care infants, nursing children magazine. 2004;(1): Sayed Rasuli Elahe, Valizadeh lilies, Haj Ebrahimi strength, Peronne hands, important creteria hands, Use principles of nursing care based on the evidence in incontinence urinary elderly women, Magazine nursing and obstetrics Tabriz. 2010;(17): Behnam Veshani HR, Zohoorian Z, Wonderful Z, Banker Shirazi AR. Influence care based on Evidence along with ice treatment on the rash mouth mucosa in children under chemotherapy. Medical Sciences Magazine Sabzevar. 2011;(18): Nayeri N, Zargar M. An investigation into the effects of quality improvement method on patients' satisfaction: a semi experimental research in Iran. Acta Medica Iranica. 2011;49(1):38-43 [Persian] 23. Considine J, McGillivray B. An evidence based practice approach to improving nursing care of acute stroke in an Australian Emergency Department. Journal of clinical nursing. 2010;19(1 2): Drew B, Califf R, Funk M, Kaufman E, Krucoff M, Laks M, et al. Practice standardsfor electrocardiographic monitoring in hospital settings: an american heart associatscientificstatement from the councils on cardiovascular nursing, clinical cardiology, andcardiovasculardisease in the young: endorsed the international society of computerized electrocardiology and theamerican association of critical-care nurses. circulation ;110(17): LMG da Silva, Pawluk LC, Gebrim LH, Facina G, de Gutiérrez MGR. Structure and process of nursing care for prevention of surgical site infection: observational study. Online Brazilian Journal of Nursing. 2009;8(1). 26. Dunnion ME, Griffin M. Care planning in the emergency department. Int Emerg Nurs. 2010;18(2): Atashzadeh Sf, Ashktorab T. Factors influencing implementation of nursing process by nurses: A qualitative study. Knowledge And Health. 2011;6(3):16-23[Persian] 28. Jasmi M, Mohaggal Aghdam A, Rahmani A, Abdollahzade F, Zamanzade V. Quality of nursing documentation and the factors affecting on that in the medical - surgical units. Journal of Nursing Management. 1391;1(3): [Persian] 29. Jackson SE. The efficacy of an educational intervention on documentation of pain management for the elderly patient with a hip fracture in the emergency department. Journal of Emergency Nursing. 2010;36(1): Mokhtari Nouri J, KHademohgpseini SM. Quality of record nursing process in medical and surgical patients hospitalized in one of the university hospitals Baghiyatallah Gilan University of

7 تاثیر اجرای دستورالعملهای پرستاری مبتنی بر شواهد بر کیفیت استانداردهای مراقبت پرستاری... 6 Medical Sciences Quarterly. 2003(49&48):47- & Midwifery Uromie. 2013;11(14): [Persian] [Persian] 31. Habibzadeh H, khjeali N, Khalkhali H, Schloman BF. Information Resources: Information Mohammadpur U. Effect of evidence-based nursing Literacy: The Benefits of Partnership [Online] education on nursing process in nursing students [cited 2006 June 3]. Available from: URL: Uromie University of Medical Sciences. J Nursing دوره 8 شماره 1 بهار 1314

8 Iranian Journal of Critical Care Nursing Vol 8, No 1, Spring 2015 Pages: 7 12 مجله پرستاری مراقبت ویژه صفحات: * تاثير آموزش نحوه برخورد با بيمار به مالقات کنندگان بر ميزان رضايتمندي بيماران در بخش مراقبتهاي ويژه 2 2* 1 علی اکبري علی راوري فاطمه حسينی بیمارستان حضرت علی )ع( دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان رفسنجان ایران مرکز تحقیقات مراقبت سالمندی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان رفسنجان ایران چكيده اهداف: بستری شدن در بخش ویژه قلبی همراه با استرس برای بیمار است. عدم آگاهی مالقات کنندگان و همراهان بیمار از نحوی برخورد با بیمار باعث افزایش استرس بیمار و نارضایتی وی از حضور مالقات کنندگان و همراهان میشود. این مطالعه با هدف "بررسی تاثیر آموزش مالقات کنندگان بیمار بر میزان رضایتمندی بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه قلبی" انجام شد. روشها: این مطالعه نیمه تجربی بر روی 114 نفر از بیماران بخش مراقبتهای ویژه قلبی رفسنجان انجام شد. آموزش در پنج حیطه پرستاری حین مالقات رضایتمندی از واکنشهای عاطفی مالقات کنندگان رضایتمندی از اظهار نظرهای مالقات کنندگان رضایتمندی از رعایت حقوق بیمار توسط مالقاتکنندگان در سال 1311 انجام شد. ابزار مطالعه پرسشنامه پژوهشگر ساخته بود. میزان رضایت بیماران قبل و بعد از آموزش مالقاتکنندگان سنجیده شد. دادهها با استفاده از آزمونهای آماری و نرم افزار SPSS18 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. يافتهها: مقایسه میانگین رضایت بیمار از نحوه مالقات بعد از آموزش نشان داد میانگین میزان رضایت بیماران در گروه مداخله افزایش قابل مالحظهای داشت )1/1111>p( و بعد از آموزش میانگین رضایت در ابعاد مختلف در گروه مداخله نسبت به گروه شاهد افزایش داشت.)p<1/10( نتيجهگيري: یافتههای این مطالعه ضرورت توجه بیشتر به مالقات کننده را مورد تاکید قرار میدهد. با ارایه آموزشهای برنامهریزی شده به مالقات کنندگان میتوان رضایت بیمار را در ابعاد مختلف ارتقا داد و مالقات کننده را در راستای بهبودی بیمار هدایت کرد. کليد واژها: بیماران مالقاتکنندگان رضایتمندی بخش مراقبتهای ویژه قلب. مقدمه صورت ناگهانی و حاد میتواند بعنوان یک اتفاق فاجعه آمیز برای خانواده تلقی میشود که بر هم ریختگی عاطفی اضطراب و ترس از دست دادن عزیزان را به دنبال دارد که باعث به وجود آمدن بحران در خانواده میشود ]0[. در این زمان تمام خانواده دستخوش مشکالت روحی روانی شده ترس و اضطراب بر تمامی افراد مستولی میشود. همه اعضاء خانواده احساس وظیفه میکنند که باید در بهبودی بیمار نقش ایفا کنند و تظاهرات آن را میتوان در زمان مالقات به وضوح مشاهده کرد ]6[. بحران روحی و روانی ایجاد شده در چند روز اول بستری بیمار ادامه دارد. یکی از دالیل این به هم ریختگی خانواده ناشی از عدم آگاهی آنها نسبت به پیش آگهی بیماری ناآشنا بودن محیط بخش تجهیزات و وسایل موجود در بخش و بستری بودن بیماران بد حال در بخش است. که اعضای خانواده را دچار استرس میکند در چنین شرایطی بیماریهای قلبی اولین عامل منجر به مرگ در کشورهای صنعتی است ]1[. نزدیک پانصد تا هفتصد هزار مرگ ساالنه به علت بیماریهای عروق کرونر قلب در آمریکا رخ میدهد طوری که یک مورد از هر پنج مورد مرگ سالیانه به علت حوادث عروق کرونر قلب است ]1[. بررسی های موجود حاکی از آن است که در کشورهای خاورمیانه از جمله ایران نیز بیماریهای قلبی و عروقی یک مشکل عمده بهداشتی و اجتماعی به شمار میرود که ابعاد آن به سرعت در حال افزایش است ]3[. رحیمیان به نقل از غفاری اذعان میدارد روزانه سیصد نفر در ایران براساس بیماری قلبی عروقی جان خود را از دست میدهند و این به 111 هزار نفر در سال میرسد ]4[. بیماران با مشکالت آنژین صدری ناپایدار انفارکتوس میوکارد و یا دیس ریتمیهای خطرناک در بخش مراقبت- های ویژه قلبی بستری میشوند. بستری شدن بیمار به * نویسنده مسوول: علی راوری تمامی درخواستها باید به نشانی dr.ravari@rums.ac.ir ارسال شوند.

9 8 علی اکبری و همکاران فرایند تصمیمگیری به بیماران کمک کنند و باعث افزایش رضایت بیماران و خانواده آنها شوند. آموزش همراهان و مالقات کنندگان فرصتی را ایجاد کند که بیمار و خانوادهاش در فرایند تصمیمگیری طبی مشارکت داشته باشند و بسیاری از مشکالت موجود در این فرایند را برمال سازند. هدف از مالقات میتواند در راستای آموزش و حمایت از بیمار و خانواده باشد ]11[. از طرفی باید به این نکته توجه داشت که همراهان و مالقات کنندهگان بدلیل آشنا نبودن با سیر بیمار قوانین بخش نیاز بیماران میتواند استراحت بیمار را مختل کرده باعث سر و صدای اضافی رفت آمد زیاد شوند بطوری که افزایش بار کاری پرستاران و نارضایتی آنها و بیماران را بدنبال داشته باشد ]10[. در مطالعه Chien و همکاران نیز مشخص شد نیاز خانواده ها به اطالعات و اطمینان جز مهمترین دغدغههای آنها است. یافته حاصل از این مطالعه نشان داد آموزش میتواند در گروه مداخله اضطراب مالقات کنندگان بیمار را کاهش داده و باعث افزایش رضایت آنها شود ]7[. حضور بدون برنامه و آموزش مالقات کنندگان و همراهان بیمار ازدحام بخشهای و مراکز درمانی کشور را بدنبال دارد طوریکه اغلب پزشکان پرستاران مدیران و حتی خود بیماران از این ازدحام شاکی هستند متاسفانه برای این مشکل راهبردی عملی طراحی نشده است و بطور معمول مالقاتکنندگان عامل مخل ارایه مراقبت مناسب در نظر گرفته میشوند ]16[. در مطالعه Bertucci و همکاران بین تعداد مالقات کنندگان و مدت زمان بستری بیمار در بخش رابطه معنیداری مشاهده شد. در این مطالعه مشخص شد مالقات فرصتی را برای درگیر شدن خانواده در فرایند مراقبت از بیمار میکند و مدت زمان بستری بیمار در بخش را نیز کاهش میدهد. این نتیجه زمانی حاصل میشود که مالقات کنندگان آموزشهای مورد نیاز را دریافت کرده باشد ]11[. در فرهنگ و مذهب ایرانی اسالمی مراقبت کردن از فرد بیمار اهمیت دارد و افراد خانواده در مقابل بیمار احساس مسوولیت میکنند به طوری که از وظایف دینی آنان مالقات با فرد بیمار و تمایل دارند از تشخیص بیمارشان و پیش آگهی بیماری اطالع داشته باشند. همچنین نیاز دارند که در شرایط بحرانی به آنها امید داده شود ]7[. عدم پاسخگو بودن کادر درمان به سواالت و نیازهای بیمار و خانواده در مواردی مانند دلیل انجام آزمایشات عدم توجه به خلوت بیمار و بیتوجهی به سیستم ارزشی و باوری آنها عدم ارتباط مناسب با همراهان و مالقات کنندگان بیتوجهی به نیازهای اطالعات آنها باعث افزایش اضطراب کجفهمی و حتی خشم بیمار و مالقاتکنندگان میشود ]1 8]. زمانی که پرستاران و پزشکان از اصطالحات پزشکی در بالین بیمار استفاده میکنند به این سردرگمی و خشم بیمار و خانوادهاش افزوده میشود ]11[. مالقات کنندگان و همراهان بدون آموزش با یک ترس نگرانی شدید و با یک حالت تحریک پذیر و عصبانی به بخش مراجعه میکنند کوچکترین ابهام احتمالی در فرایند درمان بیمارشان واکنش های شدیدی از خود بروز میدهند. باعث پرخاشگری یا خشم نسبت به کادر درمانی مخصوصا پرستاران شود. این حالت تهاجم در دو یا سه روز بعد از پذیرش بیماران ادامه دارد که شیوع آن در بخشهای ویژه باالتر است ]11[. رحمانی و همکاران )1113) مطالعهای در خصوص انجام مالقات به صورت برنامهریزی شده انجام دادند. درگروه آزمون مالقات به صورت برنامهریزی شده در روز دوم و سوم بستری توسط یک تا سه نفر از بستگان مورد درخواست بیمار و درگروه شاهد به صورت مالقات معمول بیمارستان و فقط یک بار در روز با تعداد مالقاتی آزاد انجام گرفت. نتایج نشان داد افزایش تعداد دفعات مالقات به صورت برنامهریزی شده میتواند باعث تعدیل شاخصهای فیزیولوژیک آنها و در نهایت افزایش رضایت پرستاران پرستاران شود ]4[. مالقات اگر بر طبق نیازهای خانواده و بیمار صورت بگیرد تنشزا نیست و باعث احساس آرامش و راحتی در بیمار و خانوادهاش میشود ]11[. یکی از مسئولیتهای پرستاران در بخشهای ویژه حمایت از بیمار و خانواده آنها است. پرستاران اغلب تنها کسانی از تیم درمان هستند که قادرند به همراهان و مالقاتکنندگان اطالعات مهم را ارایه کنند ]13 و 14 [. آنها میتوانند در

10 شده داشتن هوشیاری کامل و تمایل برای شرکت در مطالعه بودند. در این مطالعه بیماران به دو گروه شاهد و مداخله تقسیم شدند. به منظور اینکه آموزشهای ارایه شده از طریق همراه آموزش دیده به سایر همراهان انتقال داده نشود. ابتدا گروه شاهد که آموزشهای برنامهریزی شده را دریافت نکرده بودند انتخاب شدند و مورد بررسی قرار گرفتند. در طی سه ماه بعد گروه مداخله انتخاب و به مالقات کنندگان آنها آموزشهای الزم ارایه شد. ابزار جمعآوری داده پرسشنامه پژوهشگر ساخته بود که دو بخش اصلی را در بر داشت. بخش اول شامل اطالعات دموگرافیک و نحوه پذیرش بیماران و بخش دوم شامل پرسشنامه رضایت سنجی حاوی 33 گویه بود. پرسشنامه رضایت سنجی بر اساس مطالعه کتب و مرور متون مصاحبه با بیماران و همراهان و پرستاران تدوین شد. پرسشنامه به شکل مقیاس لیکرت پنج گزینهای طراحی شد که بیماران نظرات خود را به شکل بسیار راضی تا بسیار ناراضی عالمت میزدند. به گزینه بسیار ناراضی نمره یک و به بسیار راضی نمره پنج تعلق میگرفت. گویههای پرسشنامه به صورتی طراحی شد که رضایت بیمار از خدمات پرستاری حین مالقات )پنج گویه( رضایتمندی از واکنشهای عاطفی مالقات کنندگان )شش گویه( رضایتمندی از اظهار نظرهای مالقات کنندگان )هشت گویه( رضایتمندی از رعایت حقوق بیمار توسط مالقات کنندگان )سیزده گویه( را در برداشت. برای تعیین روایی ابزار از روش روایی محتوی به صورت کیفی استفاده شد. به این ترتیب که پرسشنامه در اختیار ده نفر از افراد خبره شامل پزشک متخصص قلب پرستار شاغل در بخش مراقبت ویژه قلبی اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری قرار داده شد. با توجه به نظرات و پیشنهادات اصالحی آخرین تغییرات در آن لحاظ شد و پس از تایید نهایی مورد استفاده قرار گرفت. برای تعیین پایایی پرسشنامه با حجم نمونه بیست نفر از آزمون آماری آلفای کرونباخ )1/14( استفاده شد. روش اجرا به این شکل طراحی شد که پژوهشگر سی دقیقه قبل از ساعت مالقات در بخش حاضر شده و بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند مشخص و تاثیر آموزش نحوه برخورد با بیمار به مالقات کنندگان بر میزان رضایتمندی بیماران در بخش... 1 همدلی با او است. این وظیفه باعث میشود بر بالین بیمار حاضر شوند و بخواهند در جریان شرایط بیمارشان قرار گیرند. از این خصلت پسندیده میتوان در زمان مالقات در برای افزایش رضایت بیماران و تامین نیازهای عاطفی آنان در زمان بستری در بیمارستان و ترخیص استفاده کرد. با وجود تحوالت شگرف و پر شتاب که در حرفه پزشکی و پرستاری بوجود آمده و در حال پیشرفت است حضور مالقات کنندگان یکی از موضوعات مهم بیمارستانی است که درکشور ما سالهای زیادی مورد غفلت قرار گرفته است ]4[. حال آن که میتوان ساز و کار دیگری طراحی کرد و مالقات کنندگان را در فرآیند مراقبت از بیمار شریک کرد و نظام مراقبت خانواده در بیمارستان را شکل داد ]16[. با وجود اهمیت این مساله متاسفانه تحقیقات بسیار اندکی انجام شده است. همچنین بیشتر تحقیقات انجام شده به شکل توصیفی بوده است. بنابراین تصمیم گرفته شد این موضوع در قالب یک پژوهش مورد بررسی قرار گیرد. تا ضمن تاکید بر اهمیت حضور مالقات کنندگان بر بالین بیماران بعنوان یک واقعیت عینی در سیستم بهداشت درمان کشور تاثیر حضور همراهان و مالقات کنندگان آموزش دیده بر رضایت بیمار مورد سنجش قرار گیرد. روشها این مطالعه نیمهتجربی به منظور تعیین تاثیر آموزش به همراه بر رضایت بیماران بستری از نحوه مالقات در بخش مراقبتهای ویژه قلب انجام گرفت. محیط پژوهش تنها بخش مراقبت ویژه قلب شهرستان رفسنجان واقع در بیمارستان آموزشی درمانی حضرت علی ابن ابیطالب )ع( وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی رفسنجان در سال 1311 بود که بیماران شهرستانهای مجاور از جمله زرند و سیرجان را تحت پوشش قرار میدهد. به صورت متوسط ضریب اشغال این بخش نود تا صددرصد است. داری دوارده تخت فعال است و هر تخت یک واحد مجزا که بوسیله پاراوانهای تختهای از یکدیگر جدا شدهاند. معیارهای ورود به مطالعه تشخیص قطعی سکته حاد قلبی بر اساس پارامترهای کلینیکی و پاراکلینیکی عدم ابتال بیمار به اختالالت روانی شناخته دوره 8 شماره 1 بهار 1314

11 11 علی اکبری و همکاران 4. آگاهی به همراه در مورد نحوه رفتار مناسب زمان مالقات و چگونگی رعایت حقوق بیمار خود و سایر بیماران بستری در بخش. دادهها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS18 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. با توجه به نرمال بودن دادهها از آزمونهای آماری پارامتریک استفاده شد. آنالیز دادهها با استفاده از آمار توصیفی-تحلیلی )t مستقل و کای 1 ( انجام شد. يافتهها در این مطالعه 114 نفر مشارکت داشته که 06 نفر )40/1 درصد( در گروه مداخله و 68 نفر )04/8 درصد( در گروه شاهد شرکت داشتند. میانگین و انحراف معیار سنی افراد تحت مطالعه در گروه مداخله 01/13±13/13 و در گروه شاهد 61/36±13/11 بود. آزمون آماری تی مستقل اختالف معناداری بین دو گروه نشان نداد )1/80=p( دو گروه از نظر سن جنس تحصیالت نحوه پذیرش و سابقه قبلی بستری در مراقبتهای ویژه قلب همسانسازی شده بودند. بیشترین افراد تحت مطالعه در هر دو گروه مرد بودند و بیشتر آنها از سطح آموزشی زیر دیپلم برخوردار بودند. جدول 1 نشان میدهد دو گروه از نظر جنس وضعیت تحصیالت نحوه پذیرش در بخش و سابقه جدول شماره 1: مقایسه متغیرهای دموگرافیک در دو گروه مداخله و شاهد مقادیر آماری گروه شاهد گروه مداخله نوع متغیر χ 2 =1.18, df=1, p= )%41( 16 )%01( زن 43 )%08/1( 31 )%41/1( مرد جنسیت χ 2 =0.07, df=2, p= )%43/1( )%06/1( 31 خواندن و نوشتن )%46/1( 18 )%03/8( 11 زیر دیپلم تحصیالت )%46/4( 13 )%03/6( 10 دیپلم و باالتر χ 2 =0.14, df=1, p= )%03/8( اورژانس )%46/1( 41 مطب متخصصین )%41/4( 14 )%07/6( 11 نحوه پذیرش χ 2 =0.78, df=1, p= )%41/1( 31 )%01/8( دارد 16 )%41/3( 37 )%08/7( ندارند سابقه پذیرش بستری شدن قبلی در بخش مراقبتهای ویژه قلبی همسان سازی و اختالف معنیداری آماری بین دو گروه مشاهده نشد..1.3 سپس رضایت کتبی برای مشارکت در مطالعه از آنها اخذ میشد. قوانین مالقات در بخش به این صورت است که همه روزه از ساعت پانزده الی شانزده مالقات کنندگان میتوانند بر بالین بیمار حضور داشته باشند. پرسشنامه در اختیار وی قرار میگرفت و با ارایه توضیحات الزم از وی درخواست میشد که نسبت به تکمیل پرسشنامه اقدام کند. سپس افراد مالقات کنندهای که مالقات آنها با بیمارشان به اتمام میرسید و قصد ترک بخش را داشتند در گروه های هفت تا ده نفره به کالس آموزش راهنمایی میشدند و برای مالقات روز بعد آموزشهای الزم طبق بسته آموزشی به صورت آموزش رو در رو دریافت میکردند. در صورت ضرورت به سواالت مالقات کنندگان پاسخ داده میشد. افراد آموزش دیده بیشتر از نزدیکان درجه یک بیمار انتخاب میشدند. قبل از ترخیص بیماران برای مرتبه دوم پرسشنامه در اختیار بیمار قرار میگرفت و از وی درخواست میشد که دوباره بخش دوم پرسشنامه را تکمیل کند. تمام مراحل فوق برای گروه شاهد نیز انجام میشد با این تفاوت که به مالقات کنندگان این گروه آموزشهای مدون و برنامهریزی شده ارایه نمیشد. در محتوای بسته آموزشی چهار مساله اصلی آموزشی لحاظ شده بود که عبارت بودند از: 1. نحوه کنترل احساسات و عواطف و عدم انتقال نگرانی و استرس به بیمار زمان مالقات قلبی توضیح مشکل بیمار سیر بیماری و اقدامات انجام شده و پیگیریهای بعدی آشنا کردن همراه با تجهیزات و وسایل بخش و معرفی خدمات پرستاری در بخش مراقبتهای ویژه

12 تاثیر آموزش نحوه برخورد با بیمار به مالقات کنندگان بر میزان رضایتمندی بیماران در بخش جدول شماره 1: مقایسه میانگین رضایت بیمار از نحوه مالقات قبل و بعد از آموزش. مقادیر آماری گروه شاهد گروه مداخله میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین رضایت بیمار T=0.23, df=121.17, p= / / 11 11/ / 48 قبل از آموزش T=-7.06, df=122, p< / / 31 11/ / 81 بعد از آموزش مشخصات دموگرافیک مانند سن جنس وضعیت تحصیالت میتواند در میزان رضایت یا نارضایتی بیماران از مالقات تاثیرگذار باشد ]17[. در مطالعه Chien و همکاران نیز سن جنس و سطح تحصیالت دو گروه مداخله و شاهد با همسانسازی شده بود ]7[ به این دلیل در این مطالعه نیز سن جنس سطح تحصیالت سابقه پذیرش و نحوی پذیرش در دو گروه مداخله و شاهد همسانسازی شد. محتوای آموزش همراهان و مالقات کنندگان اساس مطالعه کتب و مرور متون مصاحبه با بیماران و همراهان و پرستاران تدوین شد صورت گرفت. مقایسه میانگین رضایت بیمار از نحوه مالقات نشان داد بعد از آموزش میانگین میزان رضایت بیماران در گروه مداخله نسبت به گروه شاهد افزایش قابل مالحظهای را داشته است. یافته- های حاصل از سایر مطالعات نیز بر آموزش در بخشهای ویژه بر اساس نیاز بیمار و خانواده تاکید کردهاند زیرا خانواده در زمان مالقات به دلیل عدم آگاهی در باره نیازهای بیمار با رفتار نامناسب باعث ناراحتی بیمار میشوند ]0[. اما با ارایه آموزشهای الزم متناسب با نیاز بیماران میتوان خانواده را نیز در فرایند مراقبت سهیم کرد.]7[ بر اساس یافتههای مطالعه حاضر مشخص شد بعد از مداخله حیطههای مختلف رضایت سنجی ارتقا داشته است. میانگین تعداد روزهای بستری در گروه شاهد 4/40±1/71 در گروه مداخله 4/481±1/73 روز بود. آزمون آماری تی زوج اختالف معنیداری بین دو گروه نشان نداد )1/80=p(. مقایسه میانگین رضایت بیمار از نحوه مالقات )جدول 1( نشان داد که قبل از آموزش میانگین رضایت بیماران در گروه مداخله 111/48±11/18 و درگروه شاهد 111/11±14/66 مشابه به هم بوده و اختالف معنیداری بین دو گروه مشاهده نشد )1/81=p(. اما بعد از آموزش میانگین میزان رضایت بیماران در گروه مداخله افزایش قابل مالحظهای داشته است. آزمون آماری تی مستقل اختالف معنیداری بین دو گروه بعد از آموزش نشان داد.)p<1/1111( مقایسه میانگین حیطههای مختلف رضایت سنجی نشان میدهد که قبل از آموزش اختالف معنیداری بین دو گروه کنترل و مداخله مشاهده نشد. اما بعد از آموزش )جدول 3( میانگین رضایت در ابعاد مختلف در گروه مداخله نسبت به گروه شاهد افزایش داشته است و آزمون آماری تی تست اختالف معنیداری بین دو گروه نشان داده است.)p<1/10( بحث در پژوهش حاضر تاثیر آموزش همراهان و مالقاتکنندگان بر میزان رضایتمندی بیماران از نحوه مالقات در بخش مراقبتهای ویژه قلبی مورد بررسی قرار گرفت. جدول شماره 3. مقایسه میانگین حیطههای رضایت سنجی در دو گروه مداخله و آزمون بعد از آموزش. مقادیر آماری آزمون مداخله میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار حیطه رضایت سنجی T=-3.54, df=118, p= / 31 11/ 81 3/ 41 11/ 11 رضایت از خدمات پرستاری حین مالقات T=-7.42, df=112, p= / 88 17/ 76 4/ 61 14/ 11 رضایت از واکنشهای عاطفی مالقات کنندگان T=-5.79, df=112, p= / 14 17/ 17 6/ 31 33/ 76 رضایت از اظهار نظر مالقات کنندگان T=-5.37, df=112, p= / 81 40/ 10 7/ 84 03/ 08 رضایت از رعایت حقوق بیماران توسط مالقات کنندگان دوره 8 شماره 1 بهار 1314

13 11 علی اکبری و همکاران کنندگان کاهش یافت. در مطالعه Barry و همکاران نیز نگرانی در مورد تشخیص درست بیماری داروها و عوارض ناخواسته دارویی عدم تناسب بین انتظارات و پیامدهای ناشی از درمان در صد درصد بیماران مشاهده شد ]11[ نداشتن اطالعات الزم و کافی مالقاتکنندگان وادار میکرد طی مالقات در پی کسب اطالعات از بیمار باشند یا به طور نادرست اظهار نظر کنند و باعث آزار بیمار شوند.]11[ در این مطالعه آموزش میزان رضایتمندی بیماران از رعایت حقوق آنها توسط مالقات کنندگان را باال برد. در حالی که یکی از عوامل تنشزای محیطی در بیمارستان گفتگوی افراد با صدای بلند رفت آمد و ازدحام مالقات کنندگان است ]11[. در مالقاتهای که برنامهریزی نشده- اند بطور معمول تعداد افراد زیادی در کنار تخت بیمار قرار دارند که باعث ناراحتی بیمار و کاهش فضای شخصی وی میشوند ]4[. بخصوص که محیط فیزیکی بخش مورد پژوهش براساس نیازهای خانوادههای بیماران طراحی نشده است و در آن امکانات رفاهی از قبیل صندلی و جای نشستن برای مالقات کننده وجود ندارد و اغلب مالقات کنندگان در زمان مالقات روی تخت بیمار مینشینند و یا میخوابند. آموزش در گروه مداخله رفت آمد سرو صدا و نشستن بروی تخت بیماران را کاهش داد. افزایش رضایتمندی بیماران را از حضور مالقاتکنندگان را در پی داشت. نتيجهگيري یافتههای این مطالعه تاثیر آموزش مالقات کنندگان و همراهان در زمان مالقات در پنج حیطه پرستاری حین مالقات رضایتمندی از واکنشهای عاطفی مالقات کنندگان رضایتمندی از اظهار نظرهای مالقات کنندگان رضایتمندی از رعایت حقوق بیمار توسط مالقات کنندگان رضایت بیمار مورد تایید قرار میدهد. با آموزش میتوان رضایت بیمار را در ابعاد مذکور ارتقا داد و مالقات کننده- گان را در راستای بهبودی بیمار هدایت کرد. رضایتمندی بیماران در حیطههای رعایت حقوق بیماران رضایت از خدمات پرستاری حین مالقات واکنشهای عاطفی و اظهار نظر مالقات کنندها افزایش یافته است. یافتههای حاصل از مطالعه Hahn و همکاران نشان داد بیشتر بیماران مالقاتی را باعث آرامش و راحتی دانستهاند که به دور از استرس و اضطراب از سوی مالقاتکنندگان باشد ترجیح میدهند ]6[. یافته حاصل از مطالعه حاضر نیز نشان داد آموزش به مالقات کنندگان رضایت بیماران را از واکنشهای عاطفی همراهان حین مالقات ارتقا داده است. در حیطه رضایت- مندی از رفتار پرستاران حین مالقات نیز مشخص شد ارایه آموزش به گروه مداخله باعث افزایش درک رفتار پرستاران توسط بیمار حین مالقات شدهاست. پرستاران تعداد زیاد مالقات کنندگان و سواالت تکراری آنان را مانع انجام وظایف خود و استراحت بیمار و سایر بیماران بخصوص میدانند. در بخشهای ویژه وظیفه سنگین مراقبتی پرستار مانع از این میشود پرستاران برای خانواده بیمار وقت بگذارند ]17[. بخصوص پرستاران بخشهای ویژه قلب اصلیترین اشکاالتی که برای مالقات کنندگان قایل میشوند صرف زمان برای ارایه اطالعات به خانواده بیماران و عدم وجود جنبه حمایتی در مالقات برای پرستاران و تداخل مالقات با فرایندهای پرستاری برای ارایه مراقبتهای مستقیم بیمار است باعث ایجاد نگرش منفی در پرستاران نسبت مالقات کنندگان میشود ]18[ در نظر گرفتن پرستاری که وظیفهاش آموزش به مالقات کنندگان باشد میتواند مانع از درگیریهای بعدی بین مالقات کنندگان و پرستاران شود ]11[ در نهایت رضایت بیمار و پرسنل را به همراه داشته باشد. یافتههای مطالعه نشان داد پرس و جو و سواالت مکرر مالقاتکنندگان از بیمار بعد از آموزش کاهش یافته است. با ارایه آموزش اطالعات مورد نیاز مالقاتکنندگان در اختیار آنها قرارگرفت و این اطمینان را در خانواده بوجود آورد بیمارش مراقبتهای الزم را دریافت میکند. بدنبال آن ناراحتی بیمار از اظهار نظرهای نامناسب مالقات

14 تاثیر آموزش نحوه برخورد با بیمار به مالقات کنندگان بر میزان رضایتمندی بیماران در بخش در این مطالعه سعی شده است محدودیتهای مطالعه به حداقل کاهش یابد. عدم امکان کنترل مالقات کنندگان آموزش ندیده بر بالین بیماران گروه مداخله و عدم وجود یک مقیاس استاندارد برای بررسی رضاتیمندی بیماران از نحوه مالقات تغیر در سیاستهای بیمارستان و پرسنل در طی مطالعه و افزایش اگاهی پرسنل در طی پژوهش از محدودیتهای این مطالعه هستند. قدردانی تشكر نویسندگان مقاله بر خود الزم میدانند از همه بیماران مالقات کنندگان و پرستاران بخش مراقبتهای ویژه قلب رفسنجان که با همکاری صمیمانه خود امکان انجام پژوهش را فراهم آوردند تشکر و قدردانی کنند. References 1. AlGhatrif M, Markides KS, Kuo Y-f, Ray LA, Moore AA. The Effect of Prevalent Cardiovascular Conditions on the Association between Alcohol Consumption and Mortality among Older Mexican American Men. Ethnicity & disease. 2013;23(2): Shah DJ, Kim HW, James O, Parker M, Wu E, Bonow RO, et al. Prevalence of regional myocardial thinning and relationship with myocardial scarring in patients with coronary artery disease. JAMA. 2013;309(9): Islami F, Pourshams A, Vedanthan R, Poustchi H, Kamangar F, Golozar A, et al. Smoking water-pipe, chewing nass and prevalence of heart disease: a cross-sectional analysis of baseline data from the Golestan Cohort Study, Iran. Heart. 2012:heartjnl Rahmani R, Motahedian Tabrizi E, Rahimi A. To assess the effect of planed meeting on the physiologic indicators of the patients who suffer from Acute Coronary Syndrome. Journal of Critical Care Nursing. 2013;6(1): Van Horn E, Tesh A. The effect of critical care hospitalization on family members: stress and responses. Dimensions of Critical Care Nursing. 2000;19(4): Hahn S, Müller M, Hantikainen V, Kok G, Dassen T, Halfens RJ. Risk factors associated with patient and visitor violence in general hospitals: Results of a multiple regression analysis. International journal of nursing studies. 2013;50(3): Chien W-T, Chiu Y, Lam L-W, Ip W-Y. Effects of a needs-based education programme for family carers with a relative in an intensive care unit: a quasi-experimental study. International journal of nursing studies. 2006;43(1): Jamerson PA, Scheibmeir M, Bott MJ, Crighton F, Hinton RH, Cobb AK. The experiences of families with a relative in the intensive care unit. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 1996;25(6): Pytel C, Fielden NM, Meyer KH, Albert N. Nursepatient/visitor communication in the emergency department. Journal of emergency nursing. 2009;35(5): Castledine G. Medical language must be clarified for patients. British journal of nursing. 2002;11(16): Hahn S, Zeller A, Needham I, Kok G, Dassen T, Halfens RJ. Patient and visitor violence in general hospitals: A systematic review of the literature. Aggression and Violent Behavior. 2008;13(6): Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, Chevret S, Aboab J, Adrie C, et al. Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005;171(9): Bertucci M, Wiedemann A, Summer M. Family Meetings: Impact on Length of Stay and Disposition (710). Journal of Pain and Symptom Management. 2010;39(2): Gonzalez CE, Carroll DL, Elliott JS, Fitzgerald PA, Vallent HJ. Visiting preferences of patients in the intensive care unit and in a complex care medical unit. American Journal of Critical Care. 2004;13(3): Woolley N. Crisis theory: A paradigm of effective intervention with families of critically ill people. Journal of advanced nursing. 1990;15(12): Vukmir RB. Customer satisfaction. International Journal of Health Care Quality Assurance. 2006;19(1): Biancofiore G, Bindi L, Barsotti E, Menichini S, Baldini S. Open intensive care units: a regional survey about the beliefs and attitudes of healthcare professionals. Minerva anestesiologica. 2010;76(2): Kean S, Mitchell M. How do intensive care nurses perceive families in intensive care? Insights from the United Kingdom and Australia. Journal of clinical nursing. 2014;23(5-6): Barry CA, Bradley CP, Britten N, Stevenson FA, Barber N. Patients' unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. Bmj. 2000;320(7244): Nasiri M, Rahimiyan B, Jahanshahi M, Hajiyan K, Nikfar J. Stressors associated with hospitalization in the stressful cardiac care unit. Journal of Critical Care Nursing. 2011;4(3): دوره 8 شماره 1 بهار 1314

15 Iranian Journal of Critical Care Nursing Vol 8, No 1, Spring 2015 Pages: مجله پرستاری مراقبت ویژه صفحات: بررسی تاثیر روش آرامسازی عضالنی بنسون بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی چكیده 3 1 * 1 حسین فیضی بهنام خالدی پاوه فاطمه حدادیان منصور رضایی مجتبی احمدی *1. دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه کرمانشاه ایران 0. دپارتمان آمار و اپیدمیولوژی مرکز ارتقای اجتماعی و سالمت دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه کرمانشاه ایران 3. دپارتمان روانشناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه کرمانشاه ایران هدف: بیماریهای مزمن اغلب با کیفیت زندگی پایین همراه هستند و در این میان بیماران تحت درمان با همودیالیز مزمن دارای کیفیت زندگی پایینتری هستند. درمانهای مکمل برای باال بردن سطح سالمتی و بهبودی توصیه میشود. یکی از درمانهای مکمل آرامسازی بنسون است. این مطالعه با هدف "بررسی تاثیر روش آرام سازی عضالنی بنسون بر کیفیت زندگی بیماران تحت درمان با همودیالیز" انجام شد. روشها: در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شصت بیمار همودیالیزی بستری در بخش همودیالیز بیمارستان امام رضا )ع( مورد بررسی قرار گرفتند. ابتدا با استفاده از پرسشنامه اختصاصی کیفیت زندگی بیماران دیالیزی کیفیت زندگی بیماران سنجیده شد سپس بیماران به طور تصادفی به دو گروه آزمون و کنترل تقسیم شدند. روش آرامسازی عضالنی بنسون توسط گروه آزمون در منزل و به مدت دو ماه هر روز یک مرتبه انجام گرفت و بر روی گروه کنترل اقدام خاصی صورت نگرفت. بالفاصله در پایان این دوره مجددا" با استفاده از پرسشنامه مذکور کیفیت زندگی بیماران در هر دو گروه آزمون و کنترل بررسی شد و دادههای حاصل با استفاده از آزمونهای آماری من ویتنی تی زوجی تی- مستقل و نرم افزار SPSS16 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. نتایج: بین میانگین نمرات بعد عمومی کیفیت زندگی قبل و بعد از مداخله تفاوت آماری معناداری وجود داشت )2/221=p( اما این تفاوت در بعد اختصاصی کیفیت زندگی معنادار نشد )2/0=p(. بین میانگین نمرات کیفیت زندگی کلی قبل و بعد از مداخله در دو گروه تفاوت آماری معناداری مشاهده شد )2/20=p(. نتیجهگیری: آرامسازی عضالنی بنسون بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی تاثیر مطلوبی دارد و میتوان به عنوان یک روش مفید در ارتقا سطح کیفیت زندگی بیماران در بخشهای همودیالیز اجرا و آموزش داده شود. کلیدواژهها: همودیالیز کیفیت زندگی آرامسازی عضالنی بنسون مقدمه در آستانه قرن 01 یکی از برجستهترین واقعهای که جوامع و کادر بهداشتی درمانی با آن مواجه است شیوع روز افزون بیماریهای مزمن است ]1[. بیماری مزمن به عنوان یک وضعیت طبی یا مشکل سالمتی تعریف میشود که با نشانهها و ناتواناییهایی همراه است که به اداره طوالنی مدت نیاز دارد ]0[. یکی از شایعترین بیماریهای مزمن نارسایی مزمن کلیوی مرحله آخر است. این بیماری اختالل کلیوی پیش رونده و غیر قابل برگشت است که در آن توانایی بدن برای حفظ تعادل مایعات و الکترولیتها از بین میرود و منجر به اورمی یا ازوتمی میشود ]3[. بیماری مرحله انتهایی کلیه در سراسر دنیا یکی از مشکالت عمده سالمت عمومی محسوب میشود ]4[. آمارها نشان دادهاند که تعداد بیماران مبتال به مرحله انتهایی بیماری کلیوی در جهان در سال 0222 از مرز دو میلیون نفر گذشت از این تعداد 1/38 میلیون نفر تحت همودیالیز و 172 هزار نفر تحت دیالیز صفاقی قرار گرفته- اند ]5[. در ایاالت متحده در حال حاضر بیمار دارای بیماری نارسایی مزمن کلیه وجود دارد ]2[. بر اساس گزارشهای ارایه شده تعداد بیماران ESRD به 0/04 میلیون نفر در ایاالت متحده تا سال 0232 خواهد رسید ]7[. در ایران رشد موارد جدید نارسایی انتهایی کلیه بسیار باال و معادل 00/2 درصد در سال است)منظور رشد ساالنه افراد مبتال به نارسایی کلیه است(. بطوریکه ساالنه حدود * نویسنده مسوول: بهنام خالدی پاوه تمامی درخواستها باید به نشانی bkhaledi@yahoo.com ارسال شوند.

16 14 حسین فیضی و همکاران چهار هزار بیمار جدید به تعداد بیماران قبلی اضافه میشود. در ایران بالغ بر بیمار شناخته شده ESRD داریم ]8[. بروز بیماری نارسایی مزمن کلیه و به دنبال آن مشکالت پیش روی آنها سبب تغییر در شیوه زندگی وضعیت سالمت و نقش بیمار در خانواده و جامعه شده که همه این عوامل به نوعی کیفیت زندگی وی را تحت تاثیر قرار می- دهد. تینگ بیان میکند یکی از دالیل شروع همودیالیز در بیماران مبتال به نارسایی مزمن کلیوی ارتقا احساس خوب بودن در این بیماران است ]1[. با این حال برخی منابع معتقدند که اگر چه درمان با دیالیز باعث افزایش بقا بیماران مبتال به نارسایی مزمن کلیوی میشود اما این افراد در مقایسه با افراد سالم از کیفیت زندگی پایین تری برخوردارند ]12[. انجام دیالیز و سایر روشهای درمانی تا حدودی عالیم بیماری را کاهش داده و سبب بهبود شیوه زندگی شده است. با این حال کیفیت زندگی بیماران تحت تاثیر بیماری و عوارض درمان قرار گرفته و بسیاری از بیماران با ناتوانی مواجه میشوند ]11[. بیماریهای مزمن اغلب با کیفیت زندگی پایین همراه هستند و در این میان بیماران تحت درمان با همودیالیز مزمن دارای کیفیت زندگی پایینتری هستند ]10[. کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همودیالیز ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار میدهد. به طوری که در بعد فیزیکی میتواند وضعیت عملکردی فرد را دچار تغییر کند و میزان فعالیت روزانه وی دچار اختالل شده و توانایی او برای انجام فعالیت روزمره کاهش یابد ]13[. از دست دادن شغل به علت انجام مکرر همودیالیز اشکال در پیدا کردن شغل مناسب و وقفه در تداوم اشتغال وضعیت اقتصادی این بیماران را تحت الشعاع قرار میدهد ]14[. عملکردهای خانوادگی اجتماعی و روانی بیماران تحت همودیالیز ممکن است تحت تاثیر خستگی اضطراب و اختالالت عصبی- هورمونی قرار گیرد ]15[. هرگونه تغییر در عملکردهای خانوادگی اجتماعی و روانی بیماران تحت همودیالیز ممکن است بعد خانوادگی فرد را تحت تاثیر منفی خود قرار داده و منجر به نامطلوب شدن بعد اجتماعی کیفیت زندگی شود ]12[. مهربان و همکاران )1384( نشان دادند که کیفیت زندگی بیماران پیوند کلیه افراد جامعه و بیماران دیالیز صفاقی به هم نزدیک بوده و در یک رده قرار میگیرند اما کیفیت زندگی بیماران همودیالیز از آنها پایینتر است ]17[. این در حالی است که اسماعیلی و همکاران )1384( در مطالعه خود به وجود کیفیت زندگی نسبتا" مطلوب در میان بیماران خود اشاره کردهاند ]18[. بسیاری از مردم در آمریکا برای باال بردن سطح سالمتی و بهبودی از بیماری خود از درمانهای مکمل و جایگزین استفاده میکنند مطالعات در آمریکا نشان میدهد که پنجاه درصد از بزرگساالن از مکملها در قسمتی از برنامه درمانی خود استفاده میکنند. استفاده از مکملها در بیماری های مزمن موثر بوده و انتشار روز افزونی دارد. مکملها انواع مختلفی دارد که از داروهای چینی که قدیمیترین آنها است تا درمانهای جدیدتر شامل یوگا طب سوزنی هموپاتی ناتروپاتی موسیقی درمانی انرژی درمانی فن ماساژ تعامل فکر با بدن و آرام سازی میتوان نام برد ]11[. هربرت بنسون در سال 1175 از مفاهیمی استفاده کرد که مبتنی بر مراقبه متعالی بوده است و بر اساس آنها بیمار با اتخاذ یک نگرش انفعالی اجازه میدهد که آرامسازی خود به خود ایجاد شده و سیر خود را طی کند ]02[. آرامسازی پیشرونده عضالنی روشی است که برای کاهش تنش و اضطراب طراحی شده است. هدف از اجرای این روش ایجاد آگاهی از تنش و آرامش عضالت و آموزش راهی است که بتوان همه عضالت را آرام کرد ]01[. آرامسازی پیشرونده عضالنی روشی غیرتهاجمی کم هزینه و بدون عوارض برای بیمار است که به طور مستقل توسط خود بیمار قابل انجام است ]01[. در مطالعهای که توسط رناتو دی آالرسون و همکاران وی در سال 1180 بر روی بیماران همودیالیزی انجام شد نشان داده شد که روش آرامسازی پیشرونده عضالنی تاثیر مثبتی بر روی اضطراب بیماران همودیالیزی بعد از مداخله داشته است ]00[. هم چنین در مطالعهای که توسط یلدیریم و همکاران وی بر روی بیماران همودیالیزی در سال 0222 انجام شد نشان